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La estimulación cerebral profunda mejora la EP, pero con algo de riesgo
abr 29 2010
Añadir la estimulación cerebral profunda a la terapia médica contra la enfermedad de Parkinson mejoró los síntomas y la función física en una prueba aleatoria, aunque la cirugía requerida tuvo efectos adversos para alrededor de 20% de los pacientes, incluyendo una muerte.
Mejoras "clínicamente significativas" y estadísticamente significativas en movilidad y actividades de la vida diaria fueron constatadas, después de un año, en 183 pacientes que recibieron un dispositivo de estimulación cerebral profunda además de la terapia médica, comparados con 183 pacientes que recibieron solo la terapia médica en una prueba abierta, según informaron el Dr. Adrián Williams, del Hospital Queen Elizabeth en Birmingham, Inglaterra, y sus colegas.
"Mas la cirugía no es sin riesgos y la selección de los pacientes con probabilidad de beneficio podría estar garantizado," escribieron los investigadores en la versión en línea de Lancet Neurology.
También sugirieron que el equilibrio de riesgo-beneficio en la estimulación cerebral profunda podría mejorar aún más con una mejor comprensión del mecanismo terapéutico y optimizando los detalles de la colocación de los electrodos y los otros parámetros.
La estimulación cerebral profunda implica el implantar un dispositivo similar a un marcapasos en el pecho, con electrodos que suben por el cuello, a través del cráneo, a ciertas ubicaciones en el cerebro. La descarga de pequeñas corrientes a estas regiones ha mostrado mejorar algunos síntomas de la enfermedad de Parkinson, aunque la cirugía es necesariamente invasiva y difícil.
En esta prueba, Williams y sus colegas separaron aleatoriamente a 366 pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada desde el 2000 al 2006 para recibir la "mejor terapia médica" con o sin estimulación cerebral profunda.
Los pacientes tuvieron calificaciones iniciales en el Cuestionario de la Enfermedad de Parkinson de 39 puntos (PDQ-39, por sus siglas en inglés), la medida de resultados primaria del estudio, de alrededor de 38. La duración media de los síntomas fue de alrededor de 11 años.
Pocos pacientes se encontraban en la etapa 4 ó 5 del estado Hoehn and Yahr mientras estaban bajo los efectos del tratamiento, pero más del 40% informó tener tal discapacidad cuando no estaban bajo efectos. Casi todos habían tomado medicamentos agonistas de dopamina y más de la mitad habían usado también inhibidores de la monoamino oxidasa B o de la COMT.
Una cuarta parte se encontraba usando apomorfina en el inicio del estudio.
La "mejor terapia médica" fue elegida a discreción de los médicos a partir de los medicamentos disponibles indicados para la enfermedad de Parkinson.
Después de un año en el estudio, las calificaciones promedio en la prueba PDQ-39 a lo largo de todos los dominios fue de 32.5 en el grupo sometido a cirugía comparado con 38.7 en los pacientes que recibieron solo terapia médica, para una diferencia media de 5.6 puntos (P=0.0008).
Sin embargo, de los ocho dominios incluidos en la prueba PDQ-39, se vio una ventaja significativa en favor de quienes tuvieron cirugía solo en cuatro:
Movilidad: diferencia promedio de 12.0 puntos (95% CI 6.6 a 17.5)
Actividades de la vida cotidiana: diferencia media de 14.0 puntos (95% CI 9.3 a 18.7)
Estigma: diferencia media de 9.5 puntos (95% CI 4.1 a 14.9)
Malestar físico: diferencia media de 10.9 puntos (95% CI 5.7 a 16.1)
Para los otros dominios —bienestar emocional, apoyo social, pensamiento y comunicación— los resultados no difirieron entre los grupos, aunque no hubo signos de que los pacientes que recibieron cirugía empeoraran en estas mediciones.
Los resultados fueron similares cuando los pacientes fueron evaluados en la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson. En todas las evaluaciones, los beneficios de la cirugía fueron principalmente en dominios relacionados con el control motor —la conciencia, la comunicación y la función social fueron más o menos las mismas para ambos grupos.
Alrededor del 13% de los pacientes informaron no tener discinesia en la visita inicia. En el grupo de solamente terapia médica, esa cifra fue la misma después de un año. Sin embargo, 48% de los pacientes que recibieron estimulación cerebral profunda informaron no tener discinesia un año después en la evaluación.
Por otro lado, 36 pacientes del grupo que pasó por cirugía experimentaron 43 complicaciones discretas y serias relacionadas con la implantación misma del dispositivo. Estas incluyeron cuatro casos de hemorragia —uno fatal— y 16 infecciones.
También hubo 134 episodios relacionados con la estimulación cerebral profunda, incluyendo cinco casos de confusión postoperatoria y otros problemas tales como dolor en el cuello, convulsiones y psicosis. En un caso, el dispositivo se vio accidentalmente desconectado.
Se vio empeoramiento o síntomas descontrolados de enfermedad de Parkinson más comúnmente en el grupo que pasó por cirugía (12 pacientes contra dos que solo recibieron terapia médica).
En una editorial adjunta, la Dra. María C. Rodríguez-Oroz, de la Universidad de Navarra en Pamplona, España, elevó varias quejas metodológicas acerca del estudio: su diseño abierto, la falta de diarios de los pacientes acerca de sus capacidades motoras y el que el estado "bajo los efectos" fuera dejado a criterio de los médicos.
También lamentó que el informe solo mencionara los efectos adversos serios. "Información acerca de los evento adversos no serios hubiera sido relevante para los neurólogos en su tratamiento diario de pacientes con enfermedad de Parkinson," anotó, especialmente con respecto a las infusiones de apomorfina en las que muchos pacientes de ambos grupos confiaron durante el estudio.
Por otro lado, añadió que el estudio fue más grande que otras pruebas de estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson.
El verdadero valor de la prueba, sugirió Rodríguez-Oroz, podría surgir del seguimiento adicional de los pacientes, el mismo que Williams y sus colegas planean realizar durante nueve años.
"Esto proveerá información invaluable acerca de los beneficios a largo plazo de la cirugía, especialmente para los diferentes subgrupos de pacientes", definidos por edad, severidad de la enfermedad y otros parámetros que pudieran influenciar los resultados, escribió Rodríguez-Oroz.
Source Publication: MedPage Today
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