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La estimulación cerebral profunda en dos objetivos diferentes produce mejoras motoras similares en la enfermedad de Parkinson

jun 02 2010

En un estudio importante, los investigadores compararon cómo individuos con la enfermedad de Parkinson respondieron a la estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) en dos diferentes lugares del cerebro. Contra lo que se pensaba hasta ahora, los pacientes que recibieron DBS en cualquiera de los lados del cerebro experimentaron beneficios comparables para los síntomas motores del Parkinson.

Los resultados aparecen en el número del 3 de junio del 2010 del New England Journal of Medicine. Este es el último informe de un estudio que ha seguido a cerca de 300 pacientes en 13 instalaciones clínicas durante dos años. El estudio fue financiado por el Departamento de Servicios a Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) y el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Ataques (NINDS, por sus siglas en inglés), parte de los Institutos Nacionales de Salud. Medtronic Inc., empresa de Minneapolis creadora de los sistemas DBS utilizados en el estudio, proveyó apoyo adicional.

"Estos resultados establecen que la DBS entregada a estas dos áreas del cerebro relacionadas con caminos clave del control motor pueden tener efectos equivalentes en el temblor, la rigidez y otros síntomas motores de la enfermedad de Parkinson," dijo el Dr. Walter Koroshetz, vicedirector en el NINDS. "La pregunta importante ahora se convierte en cómo la estimulación a cada sitio afecta algunos de los otros síntomas importantes, no-motores, y cuál es la mejor manera de individualizar la terapia de DBS."

Los problemas de control motor tales como el temblor, la rigidez, la lentitud de movimientos y la falta de equilibrio son a menudo los primeros y más problemáticos síntomas de la enfermedad de Parkinson. En etapas posteriores, los pacientes tienden a desarrollar una variedad de problemas cognoscitivos y de conducta, incluyendo depresión, apatía, lentitud de pensamientos, confusión, daños a la memoria y problemas para dormir.

Medicamentos tales como la L-dopa pueden controlar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson tempranamente en su trayecto. Los medicamentos alivian algunos síntomas no motores, pero pueden empeorar otros. Para pacientes con la enfermedad avanzada, los medicamentos se vuelven menos efectivos y más propensos a causar efectos secundarios. La DBS es una intervención quirúrgica que puede ayudar a restablecer el control de los síntomas motores de estos pacientes. No ayuda con los síntomas no motores del Parkinson, y puede hasta agravarlos. La mayoría de los pacientes continúan tomando medicamentos cuidadosamente balanceados después de comenzar con la DBS.

Cuando los pacientes reciben DBS para el Parkinson, un neurocirujano guía un cable muy fino con precisión hasta una de dos regiones cerebrales profundas involucradas en el control motor, el núcleo subtalámico (STN, por sus siglas en inglés) o el globo pálido interno (Gpi). Se utiliza una batería implantable para enviar una corriente eléctrica finamente ajustada para estimular el cerebro. A menudo puede observarse una dramática mejora de los síntomas motores en la sala de operaciones cuando el cable está colocado apropiadamente y el estimulador se enciende. Se considera que la estimulación en ambos lados del cerebro, o bilateral, es más efectiva.

Hay una idea ampliamente sostenida de que dos de las técnicas, STN DBS, es más efectiva para controlar los síntomas motores, pero más propensa a agravar los síntomas no motores. El nuevo estudio —el más grande e integral jamás realizado a pacientes que reciben STN DBS o GPi DBS— desafía estas ideas.

"Encontramos que los resultados motores entre los dos grupos no fueron significativamente diferentes. Mientras que encontramos diferencias muy modestas en el ánimo y la función cognitiva entre los dos grupos," dijo uno de los investigadores líderes del estudio, el Dr. Kenneth Follett, afiliado anteriormente con el Centro Médico de Servicios a Veteranos de la ciudad de Iowa y actual jefe de neurocirugía en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska en Omaha. "Médicos y pacientes pueden tener confianza en ambos tipos de DBS, y pueden hacer su elección en base a la constelación de síntomas motores y no motores que determinan la calidad de vida en la enfermedad de Parkinson."

Como se informó en el 2009, la primera parte del estudio comparó las DBS bilaterales con la mejor terapia médica, incluyendo ajustes de medicación y terapia física. Las DBS bilaterales mostraron superioridad general sobre la mejor terapia médica para mejorar los síntomas motores y la calidad de vida. En la segunda parte del estudio, 299 pacientes, incluyendo a quienes inicialmente recibieron la mejor terapia médica, fueron asignados de manera aleatoria para recibir o bien STN DBS o bien GPi DBS bilaterales.

Tras un periodo de dos años, los dos grupos experimentaron mejoras similares en sus resultados en la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson, la misma que mide la función motora. Los dos grupos informaron mejoras similares en su calidad de vida.

En una variedad de pruebas neuropsicológicas, no hubieron diferencias significativas entre los dos grupos. No obstante, el grupo de STN DBS experimentó un mayor declive en una prueba de velocidad de procesamiento visual/motor, el cual mide qué tan rápidamente alguien piensa y actúa con información. Además, el grupo de STN DBS tuvo un ligero empeoramiento de una evaluación estándar de la depresión, mientras que el grupo de GPi DBS tuvo una ligera mejora en la misma prueba. La importancia de estas dos diferencias no es clara, y recibirá escrutinio en posteriores investigaciones, dicen los investigadores.

En la práctica, tras la cirugía de DBS, la dosificación de L-dopa y otros medicamentos relacionados con frecuencia se reduce para prevenir efectos secundarios tales como las discinesias, que son movimientos incontrolados. En este estudio, el uso de medicación se redujo más para el grupo de STN DBS que para el grupo de GPi DBS. Este hallazgo podría influenciar la selección de objetivo DBS para los pacientes. Para algunos pacientes, los medicamentos pueden tener efectos secundarios no deseados y una caída en la medicación podría ser favorable para ellos. Para otros, una reducción en la medicación podría revelar síntomas relacionados con la conciencia o el estado de ánimo que previamente estaban bajo control.

Aproximadamente la mitad de los pacientes en ambos grupos de tratamiento de DBS tuvieron efectos adversos serios, siendo el más común la infección del lugar de la operación. Para el término del periodo de dos años de estudio, 99 por ciento de todos los eventos adversos serios fueron resueltos. Se necesitaron menores niveles de estimulación eléctrica con la STN DBS, sugiriendo que a largo plazo, este procedimiento podría tener menor costo y menor necesidad de reemplazar el generador de pulsos.

"De este estudio podemos concluir que de los dos objetivos más comunes para la DBS, cualquiera es una opción razonable para tratar la enfermedad de Parkinson," dijo el investigador co-líder del estudio, el Dr. Frances Weaver, director del Centro de Administración de Cuidados Clínicos Complejos en el Hospital de Servicios a Veteranos de Hines y catedrático de medicina en la Universidad Loyola, ambos en Chicago.

Los investigadores continuarán siguiendo a los mismos pacientes durante varios años más, observando cómo la elección de un objetivo de DBS afecta las funciones motoras de los pacientes y su calidad de vida a largo plazo, así como otros factores como la necesidad de reemplazar los dispositivos electrónicos de la DBS.

"La Asociación de Servicios a Veteranos estuvo orgullosa de asociarse con el NINDS en el primer estudio comparativo de efectividad para los dos tipos de DBS en una prueba grande y aleatoria," dijo el Dr. Joel Kupersmith, Oficial en Jefe de Investigación y Desarrollo de la Asociación de Servicios a Veteranos. "Con el envejecimiento en la población del país, estudios como este acerca de tratamientos para el Parkinson ofrecen una esperanza real a los individuos con una enfermedad muy debilitante y común en la vejez."

El estudio fue conducido por los Drs. Follett y Weaver; y Matthew Stern, catedrático de neurología de la Universidad de Pennsylvania y codirector del Centro de Investigación, Educación y Clínico para la Enfermedad de Parkinson del Centro Médico de Servicios a Veteranos de Philadelphia.

Source Publication: NIH News
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